ORDRE NATIONAL DES MÉDECINS DU BÉNIN

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Renseignements généraux

Activité médicale

Cadre d'exercice

Partie I — Renseignements généraux. Les champs marqués * sont obligatoires.

Identité

Nom

Prénoms

Sexe

Masculin

Féminin

Lieu de naissance

Date de naissance

Nationalité

Mode d'acquisition de la nationalité béninoise

Situation familiale

Date de début d'exercice au Bénin

Adresse du lieu d'exercice principal

Adresse

Code postal

Téléphone

E-mail

Adresse personnelle

Adresse

Code postal

Téléphone

E-mail

Cet e-mail vous permettra de récupérer votre code de suivi en cas de perte.

Département

Autre lieu d'exercice (établissement de soins, cabinet secondaire, etc.)

Adresse

Code postal

Téléphone

Cursus et diplômes

Faculté(s) où vous avez fait vos études de médecine

Titre de la thèse

Date de thèse

Lieu de thèse

Autres diplômes

Titre universitaire et/ou hospitalier

Spécialité

Situation professionnelle actuelle

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